​Rise N Shine Hypnosis and Counseling Super Bill

 

 LPC-16270   Tax ID:  20 229 2013    NPI:  159 88 34160 
4215 N Brown Ave Suite D     *    Scottsdale, AZ 85251     *    gloriike@gmail.com

Client:

Diagnostic code:  F41.1 Generalized Anxiety Disorder   
 
CPT Code: _________   Date of Service: _________ Fee:              CPT Code: _________   Date of Service: _________ Fee: 
CPT Code: _________   Date of Service: _________ Fee:  
CPT Code:  ________    Date of Service: _________ Fee: 
                                                                       Total payment: 
90791  Initial Assessment   
90837  Ind session: 60 min  
90785  Interactive Complexity – add on  
                                                   
                                                                             ________________________________________
  Gloria Eichenauer, Licensed Professional Counselor