Rise N Shine Hypnosis and Counseling Super Bill
 LPC-16270   Tax ID:  20 229 2013    NPI:  159 88 34160 
4215 N Brown Ave Suite D     *    Scottsdale, AZ 85251     *    gloriike@gmail.com

Client Serviced: ______________________________ 
Diagnostic code:  Generalized Anxiety Disorder      ICD 10:  F41.1  
CPT Code: ___________       Date of Service: ________               Fee:  __________                                 CPT Code: ___________       Date of Service: _____________     Fee: __________
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                                                                                      Total payment:  ______________
90791  Initial Assessment   
90837  Ind session: 60 min  
90785  Interactive Complexity – add on  
                                                   
                                                                                   ________________________________________
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