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  Rise N Shine Hypnosis and Counseling Super Bill
​4215 N Brown Ave Suite D  -   Scottsdale, AZ 85251     -     217-433-5759
Gloria Eichenauer, Licensed Professional Counselor
LPC-16270   Tax ID:  20 229 2013    NPI:  159 88 34160
Professional Services Rendered
       CPT Code                         Service                                             Date                           Fee    _____ 90791            Initial Assessment- dx eval                      __________               ________
_____ 90837        Individual Psychotherapy: 60 min              __________               ________
_____ 90337          Individual tx (60 min)                                 __________                ________
_____90785          Interactive Complexity – add on              __________               ________
_____ 90847          Family/couples Session                            __________               ________
                                                                                                        Total Charges:    ________
​                                                                                                                   Payment:     __________                                                                                                                    Balance Due:  __________
Reimbursement to: ____________________________
Address:____________________________________
Email:  _____________________________________
Phone:  _____________________________________
Insurance ID #:________________________________
Date of Birth: _________________________________